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医療法人社団さくら会 MMデンタルクリニック CDIインプラントセンター

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WEB予約による受診までの流れ

1.必要事項の記入

WEB予約フォームの必須項目にご記入していただき、「確認」ボタンをクリックしてください。

2.記入内容の確認・送信

ご記入の内容でよろしければ、「送信」ボタンをクリックしてください。
ご記入いただいた内容を元に、受付から診療予約のご連絡をさせていただきます。

3.受診

ご予約の日時にお越しください。その際、保険証(お待ちの方は紹介状・各種医療証)をご持参ください。

入力の際の注意点

数字は半角で、カタカナは全角で入力してください。
メールアドレスのご記入は、お間違いのないようにお願い致します。
お問い合わせが送信できない場合や、メールの控えが届かない場合は、お手数ですが
045-225-0933 までお電話をお願い致します。

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※以下項目は任意項目です。ご来院の際にもご記入いただけますので
不明箇所があれば空欄でも構いません。

1.希望する診療項目







2.歯を抜いた際、何か問題はありましたか?

3.既往歴・現病歴



4.薬での副作用・その他アレルギー
5.現在妊娠の可能性
6.喫煙
7.診療についてのご希望



8.その他気になる事、ご質問等がありましたら、ご記入下さい。